La Société de l'Ordre de Léopold ASBL

Sous le haut patronage de S.M. le roi, grand maître de l'ordre

 

 

Je soussigné(e), ................................................................................................

Lieu et date de naissance : ................................................................................

Profession : ......................................................................................................

Adresse : ..........................................................................................................

.........................................................................................................................

Tél : ............................ Tél bureau : ............................. Fax : ............................

GSM : ......................... E-mail : ........................................................................

Grade actuel dans l'Ordre de Léopold : ................................................................

Date de l'Arrêté Royal se rapportant à ce grade : ..................................................

Déclare vouloir adhérer à la Société de l'Ordre de Léopold en qualité de membre (*) :

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J'accepte que les données suivantes soient publiées dans la liste des membres

de la Société de l'Ordre de Léopold :

Nom : ..............................................................................................................

Prénom : .........................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................

.......................................................................................................................

Grade dans l'Ordre de Léopold : .........................................................................

Fonction exercée / actuelle : .............................................................................

Tél : ................................................................................................................

 

Date : .........................

 

Signature :

 

 

(*) COTISATIONS ANNUELLES SELON LA QUALITE DE MEMBRE :

Membre Protecteur 30 € - Membre Titulaire 20 € - Membre Etranger 30 € - Membre Affilié (société) 30 €

Membre Adhérent (qualité réservée aux veufs(ves) non remarié(e)s et aux orphelins de moins de 25 ans) 15 €

 

info@orderofleopold.be - www.orderofleopold.be

Tél : 02/537.91.46 - Fax : 02/537.12.42 - GSM : 0476/41.82.06

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