Vereniging van de Leopoldsorde VZW

Onder de hoge bescherming van Z.M. de Koning, grootmeester van de orde

 

 

Ik ondergetekende, ...............................................................................................

Geboorteplaats en datum : ....................................................................................

Beroep : ..............................................................................................................

Adres : ................................................................................................................

...........................................................................................................................

Tel : ........................... Beroeptel : .............................. Fax : ...............................

GSM : ........................ E-mail : ...........................................................................

Graad in de Leopoldsorde : ...................................................................................

Datum van het Koninklijk Besluit deze graad toekennende : .....................................

Verklaar toe te treden tot de Vereniging van de Leopoldsorde in hoedanigheid van (*) :
...........................................................................................................................

 

Ik aanvaard dat de volgende gegevens in de ledenlijst van de Vereniging gepubliceerd worden :

Naam : ..............................................................................................................

Voornaam : .......................................................................................................

Adres : ..............................................................................................................

.........................................................................................................................

Graad in de Leopoldsorde : .................................................................................

Uitgevoerde of huidige functie : ............................................................................

Tel : .................................................................................................................

 

Datum : .......................

 

Handtekening :

 

 

(*) JAARLIJKSE BIJDRAGE VOLGENS DE HOEDANIGHEID :

Beschermend lid 30 € - Werkend lid 20 € - Buitenlands lid 30 € - Geaffilieerd lid (maatschappij) 30 €

Aangesloten lid (hoedanigheid voorbehouden aan niet hertrouwde weduwen of weduwnaren of aan wezen minder dan 25 jaar oud) 15 €

 

info@orderofleopold.be - www.orderofleopold.be

Tel : 02/537.91.46 - Fax : 02/537.12.42 - GSM : 0476/41.82.06

Notarisstraat 9 - 1050 Brussel - Fortis Bank: 210-0963410-58